Óòâåðæäåíî
                                                  ïðèêàçîì Ìèíçäðàâà ÑÑÑÐ
                                                      îò 29.09.89 Nî. 555
                                                       (ðåä. îò 05.10.95)
   
                                                          ôîðìà Nî. 139/ó
   
                                   ÆÓÐÍÀË
             Ó×ÅÒÀ ÏÐÅÄÐÅÉÑÎÂÛÕ ÎÑÌÎÒÐΠÂÎÄÈÒÅËÅÉ È ÏÐÅÄÑÌÅÍÍÛÕ
                              ÎÑÌÎÒÐΠÐÀÁÎ×ÈÕ
   
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦Äàòà¦Nî.¦Ôàìèëèÿ,¦Òàáåëü¦Æàëîáû¦Òåìïåðàòóðà¦Àðòåðèàëüíîå¦Ïðîáà íà¦Ïóëüñ¦  Ïðè÷èíû  ¦Ïîäïèñü      ¦
    ¦    ¦ï/ï¦  èìÿ,  ¦      ¦      ¦    òåëà   ¦  äàâëåíèå  ¦íàëè÷èå ¦     ¦íàïðàâëåíèÿ¦ñðåäíåãî     ¦
    ¦    ¦   ¦îò÷åñòâî¦      ¦      ¦           ¦            ¦àëêîãîëÿ¦     ¦  ê âðà÷ó  ¦ìåäðàáîòíèêà,¦
    ¦    ¦   ¦âîäèòåëÿ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦èíñïåêòîðà   ¦
    +----+---+--------+------+------+-----------+------------+--------+-----+-----------+-------------¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------+