В _____________ межмуниципальный народный суд г. __________________________________ Заявитель: ______________________________ (фамилия, имя, отчество) _________________________________________ (почтовый адрес) Должник: ________________________________ (наименование организации) _________________________________________ _________________________________________ (почтовый адрес, банковские реквизиты) ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче судебного приказа "__"___________ 199_ года ______________________________________ (наименование организации-должника) был выдан простой процентный вексель серия: ______, Nо. ____________ _________________________________. (ф.и.о. заявителя) Вексельная сумма - _________________ (_________________________) рублей; место предъявления векселя: _________________________________ ____________________________________________________________________; вексельный процент - ___% (________________________________) годовых; срок оплаты - по предъявлении, но не ранее ____ (________) дней после выдачи. "__"_________ 199_ года вексель серия: ______, Nо. __________ был предъявлен _________________________________________, который к (наименование организации-должника) оплате вексель не принял. На момент предъявления задолженность _____________________________________ _______________________________ (наименование организации-должника) (ф.и.о. заявителя) составила: - __________________ (_________________________) рублей - вексельная сумма; - ________________ (_____________________________) рублей - сумма процентов; Всего задолженность на "__"______ 199_ года составила __________________ (______________________________________) рублей. "__"_________ 199_ года факт отказа от оплаты векселя был удостоверен протестом нотариуса. Вексель был опротестован нотариусом города ____________________ __________________________. Согласно акту (ф.и.о. нотариуса) о протесте векселя в неплатеже сумма уплаченного тарифа нотариусу составляет _______________ (________________________________________) рублей. В соответствии с п. 48 Положения о простом и переводном векселе, утвержденного Постановлением Президиума Верховного Совета РСФСР от 24 июня 1991 года Nо. 1451-1, все расходы, связанные с опротестованием векселя подлежат взысканию. До настоящего времени вексель серии ____, Nо. _________ ___________________________________ (наименование организации-должника) не оплачен. Таким образом, неисполнением своих обязательств по векселю серии: _______, Nо. __________ ______________________________________ (наименование организации-должника) причинило значительный материальный ущерб __________________________, (ф.и.о. заявителя) который составляет _________________ (______________________________) рублей (расчет задолженности прилагается). На основании изложенного, руководствуясь ст. 1251, п. 3 ст. 1252, ст. 1258 ГПК РСФСР ПРОШУ: 1. Выдать судебный приказ на взыскание с должника - ____________ ________________________________ в мою пользу долг по векселю серия: ______, Nо. ____________ в размере _____________ (___________________ _____________________________) рублей, где: - ________________ (__________________________________) рублей - цена векселя; - ________________ (__________________________________) рублей - сумма процентов; - ________________ (__________________________________) рублей - сумма уплаченного тарифа нотариусу. 2. Включить в судебный приказ на взыскание с должника - Акционерного общества открытого типа _Сибирский торговый банк_ в мою пользу расходы по госпошлине в размере ______________________________ рублей. Приложение: 1) Платежное поручение об уплате госпошлины. 2) Два экземпляра настоящего заявления. 3) Копия векселя серия: ____, Nо. ______ с протестом выполненным нотариусом _____________________ города ________________. 4) Копия акта о протесте векселя в неплатеже. 5) Расчет задолженности ________________________________________ перед ______________________ по простому процентному векселю серия: ______, Nо. ____________ по состоянию на "__"_________ 199_ года. "__"_________ 20__ г. _____________________ (подпись)