ΜΕΜΞΠΘΐΛάΝΫΙ ΞΠΔΕΠ No. __________
                         ηΰ _______________ 20__ γ.

   
    ---------------------------------------------------------------------
     Ξρνξβΰνθε (ρρϋλκΰ νΰ ¦                 ¦                  ¦
        δξκσμενςϋ θλθ     ¦ Οξ δεαεςσ ρχεςΰ ¦ Οξ κπεδθςσ ρχεςΰ ¦  Ρσμμΰ
      ρξδεπζΰνθε ηΰοθρθ)  ¦                 ¦                  ¦
    ----------------------+-----------------+------------------+---------
                          ¦                 ¦                  ¦
                          ¦                 ¦                  ¦
                          ¦                 ¦                  ¦
                          ¦                 ¦                  ¦
                          ¦                 ¦                  ¦
                          ¦                 ¦                  ¦
                          ¦                 ¦                  ¦
                          ¦                 ¦                  ¦
                          ¦                 ¦                  ¦
                          ¦                 ¦                  ¦
                          ¦                 ¦                  ¦
                          ¦                 ¦                  ¦
                          ¦                 ¦                  ¦
                          ¦                 ¦                  ¦
                          ¦                 ¦                  ¦